2023年10月30日，4D Molecular Therapeutics（4DMT）与FDA就4DMT提出的保留临床和继续试验开发的计划达成协议，将解除在美国对4D-310治疗法布里病心肌病的Ⅰ/Ⅱ期INGLAXA临床试验的暂停。据悉，在今年1月，4DMT宣布暂停4D-310在美国的临床试验，原因是观察到非典型溶血性尿毒症综合征（aHUS）病例。4D-310是一种利用经过优化的C102衣壳递送GLA基因的AAV基因疗法，有可能治疗与法布里病相关的心肌病。在临床暂停期间，4DMT对INGLAXA临床试验方案进行了优化，并向FDA提供了从INGLAXA试验中产生的最新临床活性和安全性数据。4DMT预计将于2024年第一季度公布INGLAXA临床试验的中期心脏活检和临床疗效数据，期待该项临床试验的再次进行能为所有法布里病患者带来更多元化的治疗方式，引领基因疗法朝着更加安全的方向发展。

（图片来源：https://ir.4dmoleculartherapeutics.com/news-releases/news-release-details/4dmt-gains-alignment-fda-plan-lift-clinical-hold-phase-12）

近年来，细胞和基因治疗（cell and gene therapy，CGT）临床试验的数据急剧增加。根据美国基因和细胞治疗学会（ASGCT）发布的2023 Q3 CGT Landscape Report，CGT领域的研发管线数量已达2082项。通常，在候选药物完成临床前研究之后，便可向FDA提交新药临床试验申请（investigational new drug application，IND）。IND申请需要准备的资料包括临床前研究结果、该药物的CMC（chemistry, manufacturing, and controls）策略以及临床试验方案等。在药物开发商提交IND申请后30天内，FDA会对申请进行多学科审查，以确保受试者不会有安全性风险。若审查小组发现拟议的临床研究存在不足之处，FDA会发布临床暂停（clinical holds）通知。

近日，发表在Molecular therapy methods clinical development上题为“Clinical holds for cell and gene therapy trials: Risks, impact, and lessons learned”的综述，来自ASGCT法规事务委员会的Pietrusko，与同事分析了2020-2022年CGT领域的33例宣布临床暂停（clinical holds）的项目，总结了临床暂停的原因以及所产生的影响，也提出了避免临床暂停的方法。

1. CGT临床暂停概览

2020年1月-2022年12月期间，共宣布暂停33项临床试验。其中有5项(约占15%)在2022年底前仍然生效，26项(约占80%)已经解除暂停。其中一项临床试验因安全问题在临床暂停后被永久终止，另一项在暂停解除前因管线重组问题，开发商申请试验终止，另外三项在临床暂停正式解除后不久也停止了。这些临床试验平均暂停时间为6.2个月。已解除暂停的临床试验项目中，暂停的时间为2个月到19个月不等，中位数和众数为5个月。但也有一些正在进行的临床暂停超过了19个月。根据FDA生物制品评审与研究中心（CBER）关于IND申请临床暂停行政处理的政策，FDA有30天的时间发布正式的暂停意见，并有30天的时间审查开发商对暂停的完整答复。也就是说，临床暂停时间可能至少为60天，因此在讨论临床暂停时长时，这些因素应予以考虑。

总的来说，公开的FDA强制性临床暂停的原因可以分为三大类:(1)临床试验相关，(2)临床前相关，(3)CMC相关。在33项临床暂停试验中，70%(23/33)是临床试验问题。其中包括39%(13/33)的试验报告了非致命性不良事件，27%(9/33)的试验报告了致命性不良事件，3%(1/33)的试验报告了无死亡或无不良事件，但FDA要求修改临床方案。另外，有9%(3/33)的临床试验项目需要补充额外的临床前数据，21%(7/33)与CMC信息有关。大约25%(8/33)的暂停项目在IND提交后和患者开始给药之前就已解决并实施到位。

图 1 临床试验暂停的原因及其所占比例

（图片来源：Wills CA, Drago D, Pietrusko RG, Mol Ther Methods Clin Dev, 2023 ）

在被解除暂停的26项临床试验中，约50%(12/26)是FDA要求修改方案，暂停时间平均为4.8个月。约25%(6/26)是FDA要求修改CMC信息或补充CMC数据，暂停时间平均为8.4个月。约25%(6/26)是与不良事件有关，被要求评估不良事件发生的原因，暂停时间平均为6.5个月。9%(3/26)是与临床前数据有关，然而，只有一项解决了临床前研究存在的问题，暂停时间大约为4个月。

根据产品类型划分33个临床暂停项目时，发现其中27%(9/33)为CAR-T细胞疗法，15%(5/33)为慢病毒基因疗法，45%(15/33)为AAV基因疗法，12%(4/33)为其他细胞和基因疗法。不同类别的临床暂停原因、解决方案和暂停时间将在下文中进一步阐明。

 图 2 按产品类型划分临床暂停项目

（图片来源：Wills CA, Drago D, Pietrusko RG, Mol Ther Methods Clin Dev, 2023 ）

2. CAR-T细胞治疗领域临床暂停情况

对2020年1月-2022年12月期间CAR-T细胞疗法的9项临床暂停进行研究发现，几乎所有暂停的原因都是由早期Ⅰ/Ⅱ期临床试验中患者死亡或患者安全问题所引发的（表1）。但有1个例外，在首次对所有参加临床试验的患者进行治疗之前项目被暂停，这种情况下是因为需要提供更多的临床前信息。

表 1 CAR-T细胞治疗领域临床暂停项目

（数据来源：Wills CA, Drago D, Pietrusko RG, Mol Ther Methods Clin Dev, 2023 ）

在9项临床暂停的研究中，有3项研究对患者死亡或不良事件是否与治疗有关存疑，其中2项最终被认定与研究药品无关，试验在平均2.3个月后恢复正常进行；而另一项试验由于2名患者出现神经毒性死亡而被公司永久终止。4项暂停的试验被要求修改方案，平均3.8个月后解除暂停。剩余2项试验已由开发商自愿终止。综上，CAR-T细胞治疗领域的临床试验项目在平均4.1个月后被解除暂停。

3项临床试验的暂停也对开发商产生了其他影响。一位开发商失去了大型行业合作伙伴的支持。一项对特定CAR-T细胞治疗试验的暂停，使同一开发商的其他CAR-T细胞疗法的4项临床试验项目也被暂停。随后，其行业合作伙伴切断了与其合作项目，并归还了该项CAR-T细胞治疗的部分权利，虽然并未明确指出是由于临床暂停所导致。另一项临床暂停最终导致临床试验终止，该开发商随后将精力集中在另一种候选药物上，希望其安全性得到改善。

CAR-T细胞疗法已经改变了B细胞恶性肿瘤的治疗，但在其他癌症适应症的测试中面临着多重挑战。当前，研究者们正在探索利用若干机制来克服这些挑战。然而，这些新方法也可能会带来更多的安全性问题。几乎所有暂停的CAR-T细胞治疗临床试验都是出于对患者安全的考虑，其中有几项被要求在IND中提供更全面和更详细的风险评估计划。

3. 慢病毒基因治疗领域临床暂停情况

2020年以来慢病毒基因治疗领域宣布临床暂停的研究有5项（表2），其中，2项临床研究暂停的原因是CMC相关问题，3项临床研究暂停的原因是发生不良事件。一例不良事件发生在一名18岁以下的患者中，另有一名成年患者发生了继发性癌症。慢病毒基因治疗的临床试验都包括从患者或受试者身上采集骨髓，随后用慢病毒载体转导骨髓细胞，然后将转导后的细胞输注给患者。FDA要求两种疗法提供额外的CMC信息，其中一种疗法在大约5个月后被解除暂停。3项研究的不良事件最终被认定为与治疗无关，平均10个月后被解除暂停。由CMC担忧引发的一项临床暂停仍在进行中。5项暂停的临床研究中，有3项处于Ⅰ/Ⅱ期临床试验阶段，另2项处于Ⅲ期临床试验阶段。

表 2 慢病毒基因治疗领域临床暂停项目

（数据来源：Wills CA, Drago D, Pietrusko RG, Mol Ther Methods Clin Dev, 2023 ）

在一项临床试验中，一名18岁以下的患者表现出持续的非输血依赖性地中海贫血，导致部分临床暂停。在这种情况下，部分临床暂停仅限于18岁以下的患者，但允许对成年患者继续进行研究。在确认不良事件与预先存在的遗传疾病有关后，该疗法于2022年12月被解除暂停。2款慢病毒基因治疗产品被FDA细胞、组织和基因治疗咨询委员会于2022年6月投票表决，并指出这些基因治疗的益处超过了恶性肿瘤发展的风险，在此之前，beti-cel (Zynteglo)和eli-cel (Skysona)的临床暂停被解除。在这些慢病毒基因疗法的临床试验中，在药物输注后会定期出现骨髓增生异常综合征(MDS)。FDA对Skysona的审查和批准表明，该疗法获得的益处可能超过了与MDS相关的风险。

有2项慢病毒基因治疗临床暂停案例都是由CMC问题引发的。然而，开发商并未透露与IND申请有关的具体CMC问题。FDA发布了一份针对CMC信息的指南草案，该指南建议在IND申请文件中提供，题为“Chemistry, Manufacturing, and Control (CMC) Information for Human Gene Therapy Investigational New Drug Applications (INDs)”(2020年1月指南)。该指南给出了应提供的具体信息，应严格遵循该指南，以避免与CMC相关的临床暂停。

慢病毒基因治疗领域的5项临床暂停案例中，有2项影响了同一家公司的其他疗法。最初对lovo-cel的临床暂停还包括对beti-cel (Zynteglo)疗法的暂停。这2种疗法的暂停于2021年6月解除。然而，2021年12月lovo-cel触发了第二次暂停，并于2022年12月解除。2022年8月，beti-cel (Zynteglo)获得FDA批准，随后在2022年9月获得eli-cel (Skysona)批准。另一家公司的临床暂停也导致用于不同年龄组的Ⅱ期试验的同一药物的暂停。

4. AAV基因治疗领域临床暂停情况

研究人员分析了15例基于AAV基因治疗的临床暂停项目(表3)，与慢病毒基因治疗相似，没有一例AAV基因治疗临床试验在肿瘤领域。在被暂停的15项研究中，有11项是Ⅰ/Ⅱ期临床试验，4项是Ⅲ期临床试验。值得注意的是，其中73%(11/15)是由于患者的不良事件或至少1名患者死亡引发的，20%(3/15)是由于CMC问题引起的，7%(1/15)是由于临床前数据安全性问题引起的。

表 3 AAV基因治疗领域临床暂停项目

(数据来源：Wills CA, Drago D, Pietrusko RG, Mol Ther Methods Clin Dev, 2023 )