2017年，美国食品药品监督管理局（FDA）批准了voretigene neparvovec-rzyl（VN）（Luxturna）的上市，这是一种基于腺相关病毒（AAV）载体的基因疗法，用于治疗已确认存在双等位基因RPE65突变的相关视网膜变性疾病，这是美国和欧盟（2018年）首次完全批准的针对遗传性疾病的基因疗法，Luxturna的临床开发项目可作为其他创新疗法的典范。

2024年6月，来自美国Spark Therapeutics公司的Kathleen Z. Reape研究团队，在期刊《Cold Spring Harbor Perspectives in Medicine》上发表了题为“Trial by “Firsts”: Clinical Trial Design and Regulatory Considerations in the Development and Approval of the First AAV Gene Therapy Product in the United States”的综述，文章以Luxturna项目为例，讨论了加快先进疗法开发过程中的考虑因素以及经验教训，特别是在临床和监管方面的见解。

1.Luxturna项目临床开发计划

Luxturna临床项目共招募43名RPE65突变患者，其中41名患者在三项临床试验中接受了不同剂量的治疗：一项剂量递增的Ⅰ期研究，对视力较差的眼睛进行单侧给药；另一项Ⅰ期研究在前一次研究测试的最高剂量下，对另一只眼睛进行单侧给药，距离首次给药至少已有一年时间的随访；以及一项开放标签、随机、对照的Ⅲ期研究，其中最初被随机分配到对照组的个体在为期一年的观察期后可以转入干预组。所有在Ⅰ期或Ⅲ期临床试验中至少接受过一次Luxturna剂量的受试者，都将进行长达15年的随访。此外，由于在Ⅲ期关键性试验中采用了新的主要终点（多亮度移动性测试MLMT），研究人员还验证了MLMT的可靠性和性能。

为更好地理解与RPE65突变相关的遗传性视网膜营养不良患者的临床过程，还进行了一项回顾性疾病自然史研究。但由于这是一种罕见疾病，描述其自然进展的历史数据有限，且当时基因检测技术相对较新，远未普及。此外，许多可用的历史数据由于使用了多种非特异性的临床描述而变得较为混淆。

2.Luxturna项目临床试验设计方案

Luxturna项目的Ⅲ期临床试验是评估安全性和有效性的关键研究。从Ⅰ期临床试验中获得的安全性数据使得Ⅲ期试验的入组标准得以扩大，包括视力损伤程度较轻的患者以及年龄低至3岁的儿童患者。Ⅲ期临床试验方案，需要克服一系列临床和监管挑战，包括对照药物的选择、观察期的长短以及主、次要终点的选择，所有这些都在一个患者数量极少、缺乏自然病程数据的超罕见疾病的背景下进行。因此，随机对照试验设计似乎是Ⅲ期临床研究的最佳选择（如图1）。

图1 Luxturna项目Ⅲ期临床试验设计以及长期随访设计

（图片来源：Reape KZ et al，Cold Spring Harb Perspect Med. 2023）

研究人员通过2:1随机化方案和允许对照组交叉接受干预，减轻了对照组负担。此外，在1年观察期结束时，所有对照组的受试者都获得了接受干预的机会，两次试验结果保持一致，这为临床试验项目避免了额外研究的同时，还提供了确认性证据。另一个讨论的重点是非干预性观察期的最佳时长。与RPE65相关的视网膜营养不良是一种进行性疾病，任何可能的治疗干预的过度延迟都会导致进一步的视力损伤，且这种损伤是不可逆的。根据非临床发现以及两项Ⅰ期试验的观察结果，预计早期治疗效果显著，且在给药后30天即可显示出改善。鉴于该病症的进行性特点及其对儿科患者的影响，相关研究人员建议观察期设为6个月。最终试验设计纳入了一个为期1年的观察期，以评估安全性和有效性，这与大多数传统关键性临床试验设计一致。

RPE65在视网膜色素上皮（RPE）细胞中表达，是参与调控视觉周期和11-顺式视黄醛再生的关键酶（如图2）。尽管视觉周期的生物化学过程受到破坏且视力逐渐损伤，但视网膜的解剖结构在很长时间内得以保留，正是这种保留为基因治疗等方法提供了依据。